糖尿病

糖尿病とは
　2016年の国民健康・栄養調査では、患者数が約 1000万人、糖尿病の予備軍も約 1000万人と推定されています。治療を受けている糖尿病の患者さんは、国内で約 329万人と約1／3です（2016年調査）。まだ糖尿病であることに気付かない方や、治療をしない方が多数おられます。糖尿病の患者数は年々増え続けています。糖尿病の発症には、遺伝的な素因が深く関係しているとされており、両親兄弟などに糖尿病の人がいる場合には特に注意が必要です。そこに、加齢のほかに、食べすぎ、運動不足、ストレス、アルコールの飲みすぎなど、日常の生活習慣が加わると発病しやすくなります。現代社会そのものが糖尿病を増やす生活習慣に陥りやすい構造にあります。

【インスリンの作用】
　インスリンはすい臓で分泌されるホルモンで、細胞が血液中のブドウ糖をエネルギーとして利用するために、取り込む手助けをします。インスリンの作用が不足すると、ブドウ糖が利用されなくなり、ブドウ糖濃度「血糖値」が高くなり、継続するのが糖尿病です。インスリンの作用不足には、すい臓のインスリンを作り出す能力が低下している状態と、インスリンに対する細胞の感受性が悪い状態の二つの原因があります。

症状
　高血糖になると、のどが渇く、お腹がすく、食べてもやせる、疲れやすい、トイレが近い、尿量が多い、体がかゆい、できものができる、傷が治りにくい、足がつるといった症状が現れてきます。血糖値が高くなりすぎると、昏睡に陥ることもあります。

診断
　空腹時血糖値が、126mg/dL 以上、もしくは、食後の血糖値が、 200mg/dL 以上で、糖尿病が非常に疑わしいことになります。

　この場合、同時に測定したHbA1C(1～2か月の血糖を反映する指標)が、6.5%以上なら『糖尿病型』と診断されます。

糖尿病の種類

○１型糖尿病
　インスリンをつくる膵臓のβ細胞が急激に破壊されておこる病気です。ウイルスや免疫の異常が原因と考えられます。このタイプの糖尿病は全体の5%以下ですが、若い人に発症することが多く、インスリン注射が必要になります。成人になってから徐々にβ細胞が破壊されてくることもあります。

○２型糖尿病
　インスリン分泌が低下はしているものの、少量は分泌されている型です。インスリン抵抗性（細胞のインスリン感受性が低下した状態）により、結果的に作用が不足している方もいます。日本では生活習慣病の関与が大きい２型糖尿病が多く、いわゆる大人の糖尿病です。

【合併症】
　糖尿病を十分に治療しないで放置すると、合併症を起こします。合併症はまず細い血管に発生します。進行をくい止めるためには、早期から血糖値をよくコントロールしておくことが必要です。一生油断は許されないという意味で、糖尿病は「治る」とか「治らない」といった表現をあまり用いず、「しっかり血糖をコントロールしていれば、合併症を予防できます」と表現されます。糖尿病の代表的な合併症は、眼、神経、腎臓、動脈硬化です。毎年、１万人以上が糖尿病のために人工透析となり、3000人以上が糖尿病のために失明されています。

【網膜症】
　網膜を栄養する小さな血管が狭くなり、眼底出血から網膜剥離を起こし、失明にいたることがあります。症状は、視力が落ちる、物がゆがんで見える、目の前にひもや点が見える、視野が欠けるなどですが、高度の視覚障害に至る直前まで症状がないことも少なくありません。糖尿病性網膜症は日本における失明原因の上位を占めます。

【神経障害】
　神経を栄養している小さな血管が狭くなり、全身の神経の働きが鈍り、さまざまな症状が現れます。主な症状は、足先や手先がしびれる、痛い、足が冷たい・ほてる、麻痺した感じがする、力が入らない、たちくらみがする、汗をかきやすい、便秘・下痢になりやすい、勃起障害、生理が乱れる、閉経が早いなどです。

【腎症】
　腎臓の血管が障害され、腎臓の働きが低下してくると、だるい、疲れる、足がむくむ、貧血になる、吐き気がする、息苦しいなどの症状が現れます。これらの症状が現れたときには腎機能はかなり低下していて、人工透析を受けないと生命を維持できない方もおられます。人工透析が必要になる原因の第一位を占めています。

【動脈硬化】
　動脈硬化とは、血管の壁が硬くなり、血管がつまりやすくなる状態です。血管がつまると、その血管が栄養している臓器が障害を受けます。
1.　脳卒中：脳の動脈がつまる。
2.　心筋梗塞：心臓を栄養している血管（冠動脈）がつまる。
3.　足の壊疽：足の血管がつまり、壊死（組織が死んでしまう）をおこす。

治療
　糖尿病による高血糖は、医師の指導を受け、きちんと治療をすれば、いい方向に維持することができます。しかし、インスリンの作用が不足している状態は、加齢や生活習慣の結果で引き起こされたもので、多くの場合元に戻すことはできません。治療によって一時的に血糖値が下がっても、治療を続けなければ、血糖値はまた高くなります。すなわち、治療を継続することが大変重要であり、合併症を予防する唯一の方法です。合併症は一度発症してしまうと治療は難しいことが多く、進行を抑えることが治療の主な目的になります。糖尿病の症状は自覚に乏しく、多少血糖値が高いくらいでは全く症状のない方がほとんどです。しかし、その程度の高血糖でも合併症は着実に進行していきます。「症状がないから大丈夫」なのではなく、症状があれば血糖値はかなり高くなっているということです。

【食事療法】
　糖尿病治療の基本は食事療法です。
１．1日に食べる量（摂取エネルギー量）を制限し、標準体重を維持しましょう。
・標準体重＝身長(m)×身長(m)×22
・摂取エネルギー量(kcal)＝標準体重×身体活動量
　軽労作（デスクワークが主な方、主婦など） 25〜30kcal/kg
　普通の労作（立ち仕事が多い職業） 30〜35kcal/kg
　重い労作（力仕事の多い職業） 35〜kcal/kg
たとえば、身長160cmの場合、標準体重＝1.6×1.6×22→56kg　摂取エネルギー量（普通の労作）＝56×30→約1600kcal
２．バランスよく食べましょう。
　　炭水化物 55-60%、タンパク質 50〜80g、残りを脂質で摂取する。食物　　繊維は十分にとります。
３．ゆっくりよくかんで食べましょう。
４．食品の種類はできるだけ多くします。

【運動療法】
１．運動療法の効果
・運動の急性効果として、ブドウ糖、脂肪酸が利用され、血糖が低下します。
・運動の慢性効果として、インスリン抵抗性が改善します。
・肥満が改善します。
・加齢や運動不足による筋萎縮や、骨粗鬆症の予防に有効です。
・心肺機能が良くなります。
２．運動療法の実際
歩行、ジョギングなどの有酸素運動が効果的です。水中歩行は膝にかかる負担が少なく、肥満糖尿病患者に安全かつ有効とされています。運動時の心拍数は、50歳未満では１分間100〜120拍以内、50歳以降は１分間100拍以内にとどめましょう。
「1回15〜30分間、1日2回」、１日１万歩を目標にしましょう。できれば毎日。

【薬物療法】
　食事療法と運動療法だけではコントロールがうまくできない時、薬物療法を追加します。薬物療法をおおまかに分けると、経口血糖降下薬（飲み薬）を用いる内服療法と、インスリンを注射で補充するインスリン療法のふたつがあります。
　経口血糖降下薬やインスリン製剤は、少量から開始し徐々に増量します。体重の減少や生活習慣の改善、血糖の改善に伴い糖毒性（高血糖状態はそれだけで膵臓β細胞に負担をかけ、インスリン分泌を低下させます。そのことがさらに血糖を上昇させます。）が解除され、薬の減量・中止が可能になることがあります。
　経口血糖降下薬は膵臓からのインスリン分泌を増やし、細胞のインスリン感受性を高めて血糖値を下げます。インスリン療法は直接体外から補充したインスリンが、血糖降下を助けます。どちらの薬物療法をいつから始めるかは、患者さんそれぞれの糖尿病のタイプや病状、合併症の進行具合など、さまざまな要因を総合して決められます。


治療目標
【血糖】
　健康な人の早朝の空腹時の血糖値は100mg/dL 以下で、食後でも160mg/dL を超えることはありません。糖尿病の人も、できるだけこの値に近づけることを目標に治療します。合併症を起こさないためには、空腹時血糖値は 110mg/dL 以下に、随時血糖（食後の血糖）は200mg/dL以下を目標にします。

【ヘモグロビンA1c (HbA1c)】
　ヘモグロビンは血液の赤い色素で、体のすみずみに酸素を運びます。血糖が高いと、糖がヘモグロビンに結合して離れなくなります。HbA1cは過去１〜２カ月間の血糖コントロールとよく相関し、HbA1cが高ければ、その時点の血糖値は正常だとしても、１〜２カ月間は血糖が高い状態が続いていたことになります。健康な人は 4.3〜5.8%です。糖尿病の方はまずHbA1c 6.5%未満を目標にします。最終的には、健康な人と同じ5.8%以下が目標です。


経口血糖降下薬の種類

 
【スルホニル尿素（SU）薬】
　おもに膵臓のβ細胞のSU受容体に結合し、インスリン分泌を促進させ血糖値を低下させます。作用時間や効果の強さなどにより種類があり、経口薬治療の中心として使われてきました。ただし、投与初期から無効である場合や（一時無効）、投与後しばらくは有効でも投与中に臨床効果が悪くなる場合（二次無効）が起こることがあります。服用により体重増加をきたしやすいので注意が必要です。

【ビグアナイド薬】
　肝臓で作られる糖を抑えることが主ですが、消化管からの糖吸収を抑える、組織でのインスリンの感受性を改善するなどにより、血糖降下作用を発揮します。特に肥満例に有効とされています。SU薬だけでは血糖値が十分に下がらない患者さんに、併用薬としても使われます。

 
【DPP-4阻害薬】
　小腸に存在している細胞の一部が刺激されて消化管ホルモンが分泌されます。消化管ホルモンの中には、すい臓のβ細胞を刺激してインスリンの分泌を増加させる働きをもつものがいくつか存在していています。これらのホルモンを総称して「インクレチン」と呼んでいます。そのひとつにGLP-1があり、DPP-4阻害薬は、GLP-1を分解するDPP-4の働きを妨げることで、GLP-1が分解されるのを防ぎGLP-1の血中濃度を高めます。これによりインスリン分泌が増強され血糖値が下がります。単独投与では低血糖になりにくく、体重の増加のリスクが低いとされています。腎機能障害、肝機能障害では、投与に注意が必要です。
 
【GLP-1受容体作動薬】
　GLP-1受容体作動薬は、DPP-4による分解を受けにくくしたGLP-1のアナログ製剤です。 生体のGLP-1よりも長時間にわたって作用します。GLP-1受容体作動薬は、すい臓のβ細胞にあるGLP-1受容体に結合して、血糖値が高いときだけインスリンの分泌を促すので、単独使用では低血糖が起こりにくいとされています。　
 

【α-グルコシダーゼ阻害薬】
　糖分の吸収を遅らせることで、食後の急激な高血糖を抑える薬です。空腹時の血糖値がそれほど高くなく、食後に高血糖になるような方に用いられます。また、SU薬、チアゾリジン薬、インスリン治療例で、食後高血糖がある場合に併用すると効果がある例があります。必ず食直前に服用します。副作用として、腹部膨満感、放屁の増加、下痢などがあります。低血糖を起こした場合は、同時に処方されたブドウ糖を服用します。

【インスリン抵抗性改善薬（チアゾリジン薬）】
　インスリンに対する細胞の反応が鈍くなって血糖値が下がらないこと（インスリン抵抗性）を改善して血糖降下作用を発揮します。単剤では低血糖の危険は少ないとされています。副作用として、水分貯留のためのむくみがあり、心不全患者には使用されません。インスリン抵抗性の有無は、血中インスリン値などの検査で判断されます。

【速効型インスリン分泌促進薬】
　SU剤と同じようにSU受容体に結合し、インスリンの分泌を促す薬です。薬を飲むとすぐに作用が現われます。このことから、食後高血糖の改善を目的に使われます。必ず食直前に服用します。食前３０分投与では、食事開始前に低血糖を起こす可能性があります。

【インスリン製剤】
　1型糖尿病では、インスリン分泌がほとんど無いので、インスリン療法が治療の基本となります。また、2型糖尿病では、食事・運動療法や内服薬による治療で血糖値を管理できない場合は、インスリン療法を行います。2型糖尿病でも、インスリン療法は特別なことではありません。インスリン療法のことを、重症の糖尿病の人のための、最後の治療手段だと悲観的に考えたり、めんどくさいと敬遠したりする患者さんがおられますが、糖尿病をコントロールすることの方が遙かに大切です。